REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES NEUROLÓGICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIATRICOS

Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades:

# DIAGNÓSTICO
1. Epilepsia o trastorno convulsivo
2. Secuelas de polio
3. Accidente de cerebro- vascular (trombosis derrame o isquemia cerebral)
4. Enfermedad de Parkinson
5. Dolor de cabeza (migraña – jaqueca)
6. Limitaciones neurológicas o psicológicas luego de algún tratamiento
7. Lesiones de cabeza (golpes, heridas, fracturas)
8. Temor a las alturas o a espacios cerrados
9. Ansiedad o depresión
10. ¿Ha tenido en algún momento de su vida comportamientos o tendencias suicidas?
11. Otra
12. ¿Consume sustancias como Litio o medicamentos antidepresivos o similares?
ANTECEDENTES PERSONALES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES

Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades:

# DIAGNÓSTICO
1. Enfermedades del corazón (soplo, infarto, arritmia, alteración válvula cardiaca, entre otras.)
2. Dolores en el pecho que haya requerido consulta medica
3. Venas varices, edema de tobillo o calambres
4. Tromboflebitis (inflamación de la vena de las piernas)
5. Presión arterial elevada
6. Ha sufrido de trauma toráxico
7. Asma (dificultad para respirar y silbido en el pecho)
8. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
9. Bronquitis (tos persistente)
10. Neumonía (enfermedad infecciosa en el pulmón)
11. Silicosis (enfermedad de los pulmones por trabajar en minas de arena o carbón)
12. Apnea del sueño
13. Otra
ANTECEDENTES PERSONALES DE LOS OIDOS, OJOS Y NARIZ

Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades:

# DIAGNÓSTICO
1. ¿Mareos frecuentes? Vértigo ( las cosas dan vueltas a su alrededor)
2. Disminución para oír (sordera)
3. ¿Ha sufrido algún trauma auditivo, zumbidos o pitos en los oídos?
4. Problemas del oído (tapones de cera, infecciones y cirugías)
5. Problemas en los ojos (ardor, pterigoto, cataratas, glaucomas)
6. ¿Tiene dificultad para la visión? ¿Usa gafas o lentes de contacto? O ¿Se los han formulado?
7. ¿Ha sufrido algún trauma ocular?
8. ¿Ha sufrido de rinitis – sinusitis?
ANTECEDENTES PERSONALES OSTEOMUSCULARES

Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades:

# DIAGNÓSTICO
1. Fractura de columna o comprensión de raíces nerviosas de columna hernia discal
2. Cirugía de columna – escoliosis (desviación de columna)
3. Fracturas, esguinces o luxación del hombro, codo, muñeca o dedos
4. ¿Ha sufrido de epicondilitis, tendinitis, síndrome del túnel del carpo o enfermedad inflamatoria de extremidades superiores?
5. Síndrome del manguito rotador u hombro doloroso
6. Reumatismo, artritis (dolor y deformidad en las articulaciones) y/o artrosis
7. ¿Ha sufrido de dolores musculares crónicos?
8. ¿Ha sufrido de dolor en el cuello y /o espalda frecuentes?
9. ¿Ha tenido trauma en el cuello y /o espalda frecuentes?
10. ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en la espalda?
11. Osteoporosis (descalcificación de huesos)
12. ¿Alguna vez a visitado al médico o a un profesional por una lesión o dolor muscular o articular?
13. Fractura, esguince o luxación en cadera o miembros inferiores
14. ¿Ha tenido lesión en rodillas?
15. ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en extremidades?
16. ¿Ha tenido alguna lesión deportiva?
17. ¿Presenta o ha presentado alguna restricción o limitación para manejo de cargas iguales o superiores a?
ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS

Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades:

# DIAGNÓSTICO
1. Alteración de azúcar alta o baja (diabetes – hipoglicemia)
2. Alteración de tiroides
3. Cáncer, tumor o leucemia
4. Hepatitis (infecciones del hígado)
5. Piel amarilla por enfermedad del hígado (ictericia) / cálculos en vesícula
6. Hipertrofia (enfermedad de la sangre que predispone a hemorragias) u otros problemas de coagulación
7. Anemia (palidez, cansancio fácil)
8. Sufre de aumento de ácido úrico (gota)
9. Cálculos renales, cólicos o infecciones renales
10. Hipertrofia de próstata (disminución del grosor del chorro, esfuerzo al orinar etc.)
11. Hernia inguinal – umbilical / ulcera
12. Sangrado por recto o vómitos con sangre
13. Reflujo – gastritis – colon irritable
14. Trastorno de la piel (hongos - descamación – brotes)
15. Intoxicación con metales pesados
16. Lupus u otra enfermedad
ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS

Seleccione SI o NO si usted considera que se encuentra con alguno de los siguientes diagnosticos

# DIAGNÓSTICO
1. ¿Usted sufre o ha sufrido de alguna enfermedad no relacionada anteriormente?
2. ¿Alguna vez a estado hospitalizado o internado en alguna clínica?
3. ¿Alguna vez a estado hospitalizado o ha recibido tratamiento o evaluación psicológica o psiquiátrica por problemas nerviosos?
4. ¿Alguna vez a estado hospitalizado, ha sido tratado o ha recibido terapias por consumo de alcohol, drogas u otras sustancias?
5. ¿Le han dicho que tenía que operarse de algo o lo han operado?
6. ¿Le han trasfundido sangre?
7. ¿Ha desarrollado una alergia a sustancias químicas, polvo, insectos, acetaminofén, carbamazepina , condimentos y aditivos,
maní, mariscos, metales, polvo casero, polvo de ácaros etc.?
8. ¿Actualmente está tomando algún medicamento?
9. ¿Sufre actualmente de algún deterioro físico o mental que pueda limitar su capacidad de realizar las funciones del cargo el cual se postula?
10. ¿Ha sido calificado por pérdida de capacidad laboral o se encuentra en proceso?
11. ¿Estuvo incapacitado en el último año debido a lesiones o enfermedad común?
12. ¿Ha sufrido usted un accidente laboral en las empresas donde ha trabajado?
13. ¿Le han diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el trabajo o enfermedad laboral?
ACTIVIDADES EXTRALABORALES

Usted practica alguna de las siguientes actividades fuera de sus jornada laboral más de tres días a la semana

# DIAGNÓSTICO
1. Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar)
2. Actividades como elaboración de artesanías, interpretación, instrumentos musicales y/o costura
3. Alguna actividad deportiva
4. Digitación en maquina o computadora
5. Carpintería, construcción o albañilería
DETECCIÓN DE SINTOMAS

MIEMBROS SUPERIORES

# DIAGNÓSTICO SI
1. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en la mano?

Seleccione la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de una).



A continuación verá un dibujo de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la molestia

Mano Izquierda

Mano Derecha

COLUMNA

# DIAGNÓSTICO SI
1. ¿En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en alguna región de la espalda?

A continuación verá un dibujo de la espalda, por favor señale la parte donde presenta mayor dolor

Segmento X
Cervical
Dorsal
Lumbar

Declaro bajo la gravedad del Juramento que lo indicado en el presente documento; corresponde a mis condiciones reales de salud, atendiendo al cargo al cual he presentado, Entiendo y Acepto que es una garantía del derecho fundamental a la vida que mis condiciones médicas particulares no se vean afectadas por las actividades que llegare a realizar.


Declaro que conozco y comprendo mi derecho a la intimidad consagrado en el Artículo 15º de la constitución Colombiana, la obligación ética de la reserva médica de acuerdo a la Ley 23 de 1981 artículos del 33 al 45, y resolución 058 del 2007, declaro que conozco mis derechos de acuerdo a la resolución 13437 de 1991 y la confidencialidad de mi historia clínica de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999, así como los estándares de calidad en seguridad y salud en el trabajo de la Resolución 1043 de 2006.


Declaro que autorizo a TUSALUD Y BIENESTAR IPS SAS al manejo de la información que de manera voluntaria he suministrado.